肺心病:慢性肺源性心脏病是由肺组织肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异尝产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高使右心扩张,肥大,伴或不伴有右心衰竭的心脏病我国绝大多数肺心病患者是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发生的. (一)治疗 慢性肺心病患者,常伴有多系统,多器官功能损害和衰竭,如不及时抢救,可导致死亡.因此,肺心病的治疗,除处理肺胸基础疾病,改善肺心功能外,还必须维护各系统器官的功能,采取积极的措施予以救治. 1.常规治疗积极控制感染,通畅呼吸道,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭. (1)积极控制肺部感染:肺部感染是肺心病急性加重最常见的原因,积极控制肺部感染才能使病情得到好转.据报道,20世纪80年代以来引起肺部感染的细菌由以前的革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌,其中以克雷白杆菌,铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主.此外,真菌,卡氏肺囊虫以及军团菌的感染也日益增多.患者入院后,最好在应用抗生素之前就做痰培养及药物敏感实验,以便找到确切的感染病原菌作为选用抗生素的依据.在还没有培养结果前,根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物.院外感染以革兰阳性菌占多数院内感染则以革兰阴性菌为主.或选用二者兼顾的抗菌药物.常用的有青霉素类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物.选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染.培养结果出来后,根据病原微生物的种类,选用针对性强的抗生素,如肺炎链球菌可选用大剂量青霉素G治疗,亦可用大环内酯类抗生素;铜绿假单胞菌应选用头孢他啶(头孢噻甲羧肟)治疗;克雷白杆菌多主张联合应用二代或三代头孢霉素加氨基糖苷类抗生素治疗.抗生素应用一般以10~14天为一疗程,但主要是根据患者具体情况而定. (2)通畅呼吸道:肺心病急性发作期患者由于气道内炎症使黏膜充血水肿,腺体分泌增加以及痰液引流不畅因素,使呼吸道阻塞进一步加重.为了改善通气功能,首先应清除口咽部分泌物,防止胃内容物反流至气管,可以经常变换体位,鼓励用力咳嗽以利排痰.久病体弱,无力咳痰者,咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰.如通气严重不足,神志不清,咳嗽反射迟钝且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者,应及时建立人工气道,经气管导管定期吸痰.鼓励患者多饮水,纠正失水,湿化气道及痰液.另外可应用黏液溶解剂和祛痰剂,常用药物为乙酰半胱氨酸和溴己新.同时应用扩张支气管改善通气的药物,如: ①支气管舒张药: A.选择性β2受体兴奋药:能选择性兴奋支气管平滑肌的β2受体,激活腺苷酸环化酶使三磷腺苷转化为环磷酸腺苷(cAMP),发挥支气管舒张的作用.常用口服的制剂有沙丁胺醇(舒喘灵)2.4~4.8mg,3次/d;特布他林(博利康尼)1.25~2.5mg,3次/d.吸入的制剂有沙丁胺醇(舒喘灵,喘乐宁)200g,3次/d. B.茶碱类药物:该药主要通过抑制磷酸二酯酶,减少cAMP水解,使支气管平滑肌细胞中cAMP水平上升,从而发挥支气管舒张的作用.此外,茶碱类药物还有强心利尿,兴奋呼吸中枢以及恢复膈肌疲劳等作用.氨茶碱常用剂量为每次0.1~0.2g口服,3次/d. ②消除气道非特异性炎症:皮质激素能通过腺苷酸环化酶增强β2受体兴奋药的效应,舒张支气管,还可以阻断或抑制某些炎症介质的合成与释放,从而减轻炎症反应.常用口服药物泼尼松,吸入药物有倍氯米松(必可酮.皮质激素类药物的剂量应因人而异,其剂量不宜过大,以免引起不良的后果. (3)纠正缺氧和二氧化碳潴留: ①氧疗:是通过增加吸入氧浓度,从而提高肺泡内氧分压,提高动脉血氧分压和血氧饱和度,降低呼吸肌做功和肺动脉高压,减轻右心负荷.缺氧不伴二氧化碳潴留(Ⅰ型呼衰)的氧疗应给予高流量吸氧(>35%),使PaO2提高到8kPa(60mmHg)或SaO2达90%以上.注意吸高浓度氧不宜时间过长,以免发生氧中毒.对于缺氧伴明显二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)的氧疗应予以低流量持续吸氧,其原因为缺氧与二氧化碳潴留同时存在时,二氧化碳的增高不能兴奋呼吸中枢,反而抑制,出现二氧化碳麻醉状态.呼吸的兴奋主要靠低氧性驱动作用,即低氧血症刺激颈动脉窦及主动脉化学感受器,反射性的引起呼吸中枢兴奋.如果给予高流量氧,势必取消低氧性驱动作用而使呼吸抑制.此外,吸入高浓度的O2解除低氧性肺血管收缩,使肺内血流重新分布,加重通气与血流比例失调,使有效肺泡通气量减少. 氧疗可采用双腔鼻管,鼻导管或面罩进行吸氧,以1~2L/min的氧流量吸入.吸氧后如呼吸困难减轻,发绀有所改善,心率减慢,且无意识障碍表现,则可继续给予吸氧. ②呼吸兴奋药:呼吸兴奋药通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器,增加通气量,改善缺氧和促进CO2排出,同时,患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加,另外,剂量偏大时常引起皮质兴奋,肌肉抽搐,颜面潮红和心律失常等副作用,故临床上使用呼吸兴奋药时应掌握好适应证.患者低通气量若以中枢抑制为主,意识障碍不重而气道尚通畅的肺心病呼吸衰竭患者,呼吸兴奋药疗效较好.对于严重支气管痉挛,痰液引流不畅,以肺炎,肺水肿和肺广泛间质纤维化等引起的换气功能障碍为主要病变者,则呼吸兴奋药有弊无利,不宜使用.呼吸兴奋药包括有尼可刹米(可拉明),洛贝林,多沙普仑,都可喜等.嗜睡的患者可先静脉缓慢推注0.375g,随即以1.875~3.75g加入500ml液体中,按25~30滴/min静滴.密切观察患者的睫毛反应,意识状态,呼吸频率,动脉血气的变化,以便调节剂量. ③机械通气:对于严重呼衰患者,应及早进行机械通气,详见呼吸衰竭. (4)纠正酸碱失衡和电解质紊乱:肺心病急性加重期容易出现酸碱失衡和电解质紊乱,常见的酸碱失衡类型是呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒的治疗,关键在于改善通气,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,pH明显降低,当pH