结核性胸膜炎一,定义:结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应多见于青少年可分为干性和湿性胸膜炎两种二,病因:结核菌从原发综合征的肺门及纵隔淋巴结经淋巴管逆流到达胸膜腔血行播散或临近胸膜的结核病灶直接破溃使结核菌及其代谢产物直接进入胸膜腔引起胸膜炎症三,症状及体征:(一)症状:起采急可缓多较急骤全身中毒症状有:中,高度发热,盗汗,乏力,全身不适等局部症状可有胸痛,干咳大量胸腔积液时可有气急,胸闷,端坐呼吸及紫绀(二)体征:干性胸膜炎可有胸膜摩擦音,湿性胸膜炎积液量少或叶间积液可无体征积液量多时可见患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱气管及心脏向健侧移位患侧语颤减弱叩诊呈浊音或实音呼吸音减弱或消失四,检查:(一)常规检查:血常规,血沉,肝功,血糖,乙肝五项TB-AB(二)细菌学:痰涂片,胸水集菌,培养或胸水TB-DNA查结核菌(三)胸水:常规,生化,胸水和血液LDH及蛋白比值,ADA(四)X线,胸正侧位片,必要时可拍高KV,断层或CT检查(五)超声检查:胸腔A超或B超检查可测出液体的多少及定位(六)结核菌素试验(七)肺功能检查(八)胸膜活检,细菌学检查阴性者(九)胸腔镜检查:用于以上检查不能确诊者五,诊断:(一)有上述临床症状,体征胸片显示有胸腔积液的影像(二)胸水常规及生化检查符合渗出液(三)胸水查到结核菌胸膜活检或胸腔镜检查发现结核蹭(四)胸水ADA>50u/LTB-Ab阻性率高LDH上升均有助诊断(五)结素试验:强阳性阴性不能排除结核(六)A超或B超检查可见积液征象(七)免疫检查:TB-ABSCICSIL-2R(八)应排除其它原因引起的胸腔积液必要时可用胸膜穿刺活检六,鉴别诊断(一)干性胸膜炎以胸痛为主要与肋间神经痛心绞痛大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别胸痛可放射到腹部要与急腹症区别(二)湿性胸膜炎:先鉴别是渗出液或漏出液结核胸液为渗出性胸液检查:1,物理性状:多为草黄色,透明或稍混浊,易凝固少数为血性2,比重>1.0183,细胞数>0.3*109/L淋巴细胞占优势可达80%4,蛋白定量>30g/L5,胸液蛋白/血清蛋白>0.56,LDH>200μ/L7,胸液LDH/血清CDH>08,ADA>50μ/L渗出性胸液要与以下疾病鉴别:1,感染性疾病所致胸水:包括细菌,病毒,支原体真菌,寄生虫等引起胸腔积液2,肿瘤性:如支所气管肺癌,恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等3,结缔组织性疾埠如系统性红斑狼疮,类风湿性胸膜炎等4,其它原因致胸液,如美格氏综合症,乳摩胸,布卡氏综合征等七,治疗:原则:抗结核治疗,减轻全身及胸膜反应中量以上积液应积极抽液以减轻中毒症状解除对肺及心血管的压迫使肺复张纵隔复位抽出胸水防止和减轻胸膜粘连保护肺功能(一)休息:急性期应卧床休息加强营养(二)抗结核药物应用方案2SHRZ/4HR(三)激素应用糖皮质激素有抗炎,抗过敏,降低机体敏感性,减少胸液渗出,促进吸收防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用在有急性渗出症状明显积液量多可在有效抗结核药物应用的基础上应用一般为强的松15-30mg/日分三次口服疗程4-6周待症状消失胸液减少可逐渐减量至停药(四)胸腔穿刺抽液:每周抽水2-3次直到积液甚少不易抽出为止每次抽液一般不超过1000ml抽液后可于胸腔内注入抗结核药物和激素治疗(五)对症治疗(六)外科治疗:严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术