急性化脓性胃炎

急性化脓性胃炎

概述

急性化脓性胃炎(acute purulent gastritis)指由化脓菌引起,以胃壁黏膜下层病变为主的急性感染性胃部疾患,亦称急性蜂窝织炎性胃炎或化脓性胃炎,由Cruveilher于1862年首先报道。

病因

黏膜受损(30%): 胃溃疡慢性胃炎,胃憩室,胃癌,胃内异物等,使胃黏膜受损,咽下的致病菌直接由受损黏膜侵犯胃壁。饮酒,营养不良,年老体弱,低胃酸或无胃酸,常为此病的诱因。
致病菌(30%): 患败血症,细菌性心内膜炎,猩红热,骨髓炎等疾病时,致病菌通过血流进入胃壁。在患胆囊炎,腹膜炎时,致病菌通过淋巴系统进入胃壁。
化脓菌(30%): 化脓性胃炎是因为化脓菌侵犯胃壁所致,约70%的病原菌是溶血性链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,肺炎球菌及大肠埃希杆菌。
发病机制
1.发病部位 化脓性损害以胃远端1/2为常见,亦可遍及全胃,但很少超过幽门或贲门,病变部位主要在黏膜下层,并向黏膜及浆膜侧扩散,有时可出现穿孔。
2.病理改变 根据病变范围有弥漫型和局限型两种。
(1)弥漫型:临床多见,胃壁暗红色,呈弥漫性增厚,挤压胃壁时可见脓液流出,但很少超过贲门或幽门,严重者可出现胃腔扩张,胃壁穿孔等。
(2)局限型:多在胃窦部形成局限性脓肿,肉眼观察,可见胃黏膜充血,可有糜烂,溃疡,坏死及出血,显微镜下可见黏膜下层及肌层间质中血管充血,胃壁布满纤维性网眼结构,其中含有脓液,并有大量白细胞浸润。

检查

常以急腹症形式发病,突然出现上腹部疼痛,伴发热,寒战,恶心,呕吐等,腹痛可渐进性加重,坐位时疼痛有所缓解,卧位时加重,此为本病具有特异性的症状,随着病情的发展,体温可进一步升高,呕吐物可由脓性液变为脓血性液,尚可出现腹胀,腹膜炎体征及黑便,但多无腹泻,病程后期可出现休克征象,与细菌毒素造成的感染中毒及失血,失液有关,严重病例休克出现较早,预后不良,除早期外常有腹膜炎体征,腹部较膨隆,压痛,反跳痛及肌紧张,以上腹部为重,如炎性渗出液较多,可有炎性腹水,表现为移动性浊音阳性,但罕有大量腹水,肠鸣音在早期亢进,以后则渐弱或消失。
 

诊断

诊断标准
本病缺乏特异性的症状及体征,辅助检查亦很少特异性指标,故诊断困难,关键的问题是在急腹症时要考虑到化脓性胃炎的可能,再重点考虑以下几点,对诊断或许有所帮助。
1.常有慢性胃部疾患或长期胃部不适。
2.常有不洁饮食史或身体其他部位的感染性疾患。
3.发热常与腹痛同步,甚至在腹痛出现前即可出现。
4.一般腹膜炎时患者多不喜活动,而本病患者常躁动,坐位时疼痛较轻。
5.呕吐物多为脓性,以后可为脓血性。
鉴别诊断
1.溃疡病穿孔 初起即为突然发生的剧烈刀割样疼痛,很快波及全腹,发热较迟出现,腹肌呈木板样强直,腹膨隆较少出现,肺肝浊音界减小,腹腔内液体量较多,常为消化液,腹透可见膈下游离气体。
2.急性化脓性胆囊炎或胆管炎 腹痛常波及右肩背部,压痛及肌紧张常局限于右上腹,常伴有黄疸,有时于腹部可扪及肿大胆囊,B超检查有重要价值。
3.急性胰腺炎 常有暴饮暴食或酗酒史,腹痛渐进性加重,常累及腰背部,发热出现较晚,血,尿淀粉酶检查有特殊价值。

预防

急性化脓性胃炎西医治疗
治疗的成功与否取决于能否早期诊断。   
1.非手术治疗
通过应用大剂量广谱抗生素及积极手术可提高存活率。当出现水、电解质及酸碱平衡紊乱或休克时,应积极纠正,同时加强输血、补液等一般支持疗法,大部分病例经保守治疗有望痊愈。   
2.手术治疗
如保守治疗期间腹膜炎未减轻或反而加重,则认为是手术的适应症。手术方式有胃蜂窝织炎引流术及胃部分切除术。在患者病情许可的情况下以后者为宜。腹腔内应常规注入适量抗生素。如病灶切除及腹腔清理较彻底,可不放置引流。经综合治疗后的化脓性胃炎存活率近70%。   
3.术后处理
需手术治疗的患者病程往往已为中晚期,病情较重,术后应注意以下情况:持续胃肠减压,保持引流通畅,监测生命体征,密切注意水、电解质及酸碱平衡,注意肾功能变化,继续应用大剂量广谱抗生素,加强营养支持,条件允许应给予静脉营养。
急性化脓性胃炎中医治疗
1.食积证
【证候】胃脘胀满,疼痛拒按,嗳腐,吐馊物,苔厚腻,脉弦滑。
【治法】消食和中。主方:保和丸
【用法】加减:呕吐较著,加苏叶、黄连、枳实、竹茹;呕血,加白及、三七、蒲黄炭;大便秘结,加大黄、枳实、厚朴。
2.食滞胃热证
【证候】胃脘胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,口渴,肠鸣,泄泻,或有发热身疼,小便短黄,舌红,苔黄,脉弦滑数。
【治法】清热导滞。主方:枳实导滞。
【用法】加减:一般可加藿香、紫苏、连翘、山楂;恶心呕吐较著,去泽泻、槟榔,加竹茹、陈皮;呕血、便血,去木香、槟榔、泽泻,加地榆、三七、白及、蒲黄炭;发热身疼,去泽泻、木香、槟榔,加银花、柴胡、葛根、防风。
3.寒滞胃脘证
【证候】胃脘胀痛,恶食冷物,喜得温熨,形寒畏冷,口淡厌食,大便清稀,舌淡苔白,脉弦紧。
【治法】温胃散寒。主方:藿香正气散合良附丸
【用法】加减:苔腻呕恶,去香附、白术,加佩兰、苍术、砂仁;微恶风寒,加荆芥、防风;发热口渴,去良姜、香附、白术,加柴胡、黄芩、连翘。
4.肝胃气滞证
【证候】胃脘胀痛,痛引两胁,嗳气吞酸,恶心呕吐,口干且苦,舌红,苔黄,脉弦。治法:疏肝和胃。
【主方】半夏厚朴汤合左金丸
【用法】加减:前引两胁,加柴胡、川楝子、延胡索、郁金;恶心呕吐,加枳实、竹茹、陈皮;呕血、便血,去吴茱萸、生姜,加竹茹、三七、地榆。
5.湿困脾胃证
【证候】恶心呕吐,脘腹痞胀、隐痛,口腻纳呆,肢体困重,苔白腻,脉濡缓。
【治法】化湿和中。
【主方】藿香正气散
【用法】加减:兼恶寒身痛,加荆芥、防风;恶心呕吐,去白术、桔梗,加枳实;腹胀、便溏,去白术、桔梗,加葛根、泽泻、苍术。
6.肝火犯胃证
【证候】口苦胁痛,吐血色暗,心烦易怒,舌质红绛,苔黄,脉弦数。
【治法】泻肝清胃。主方:龙胆泻肝汤
【用法】加减:呕血、便血,去泽泻、木通、前仁,加地榆、三七、白及、蒲黄炭;两胁胀痛,加川楝子、延胡索、郁金;咽干、口燥,去泽泻、木通、前仁,加麦冬、沙参、石斛、玄参。
7.食毒证
【证候】有食物中毒病史,胃脘拘急疼痛,恶心呕吐,甚或呕血,大便色黑,烦躁不安,或神识昏愦,舌质青紫,脉弦或结代。
【治法】清胃解毒、化瘀止痛。
【主方】黄连温胆汤合加减:呕血、便血量多,去制半夏、陈皮、生姜,加地榆、三七、生大黄、白及;神识昏愦,加服牛黄清心丸;脉结或代,加西洋参、麦冬、蚤休、苦参、丹参。
8.虚寒症
【证候】胃脘隐痛,喜按喜暖,纳少便溏,倦怠乏力,遇冷痛重,得食痛轻,口淡流涎。舌淡苔白,脉细弦紧。
9.阴虚证
【证候】胃热隐痛,口舌干燥,手足心热,渴欲含漱,心中烦热,嘈杂干呕,大便干燥。舌红无苔,舌裂纹少津,脉弦细数。