食管胃底静脉曲张及其破裂出血

食管胃底静脉曲张及其破裂出血

概述

食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一,并为上消化道出血的常见病因。食管胃底静脉曲张破裂出血多为急剧大出血,可以迅速发展至失血性休克。管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因

病因

(一)发病原因
食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现,而门脉高压症主要是由肝硬化引起,亦是肝硬化的主要病理生理变化之一,门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放,在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张,由于该处静脉距离门静脉系统距离较近,所以容易受到门脉压升高的影响;胸腔负压作用使静脉回流血流增多;胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜;以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血,而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因,肝硬化患者上消化道出血另外两大原因是:消化性溃疡和急性胃黏膜病变,亦在一定程度上与门静脉压力升高有关,研究表明:门静脉压低于2.65kPa(27cmH2O)或肝静脉压力梯度小于1.6kPa(16cmH2O)时很少发生出血,因此,治疗门脉高压症的主要目的就是,降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者首次出血与再出血。
(二)发病机制
门脉压力升高后,形成很多侧支循环,特别是食管和胃底部多见,也可发生在胃的其他部位和肠道,曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响,当门脉压力突然升高时,曲张的静脉就可破裂,因而在用力或呕吐之后往往破裂出血,门脉压力持续升高,曲张静脉中的压力不断增加,管壁变薄,血管半径增大,成为破裂的基本条件,一般认为,门脉压力梯度(门脉压减去下腔静脉压)低于11~12mmHg(1.466~1.6kPa)者不会破裂出血,曲张静脉周围的组织支持具有重要意义,血管曲张到一定程度,如其周围有坚强的组织支持,则不至于破裂,但支持组织黏膜面可因炎症,糜烂等局部因素所损伤,使组织支持力量减弱而易于破裂。
曲张静脉壁的张力受若干因素相互作用的调节,按照Laplace定律可用下式表示:
曲张静脉壁张力=(P1-P2)×r/w
式中P1为曲张静脉内压力,P2为食管腔中的压力,r为曲张静脉的半径,w为曲张静脉壁的厚度,可见,大的曲张静脉与曲张静脉内升高的压力,促使曲张静脉壁的张力增加,按时静脉曲张的程度。
如静脉曲张到Ⅳ°时,则其壁薄,内镜下可见樱桃红点,即使曲张静脉内压力不很高,但出血的危险性仍很大,如果组织支持不强或吸气时食管腔内为负压,则更增加出血的危险性,因此,当曲张静脉张力增加到高度危险的程度时,任何增加门脉压力的因素,或周围支持组织有任何缺陷,都会促使曲张静脉破裂出血,实际上,上述这些变化都有一定发展过程,因而与病程有关,肝硬化确诊之后3~4年内约有1/4的病例发生呕血和(或)黑便。
非硬化性肝内疾病和肝外因素引起的门脉高压,同样发生食管胃底静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张越明显,出血的危险性越大,再出血率也高。
最近,组织学研究发现,食管静脉曲张的标本中,上皮下有许多扩张的管道,电镜下观察这种管道以一种不典型的内皮细胞为界限,对Ⅷ因子相关抗原染色阳性,而且,这些管道与内镜检查时所见到的樱桃红点一致,认为这些管道对曲张静脉发生破裂出血有重要意义。
胃的静脉曲张一般都较粗大,部位较深,发生破裂出血者较少,但一旦破裂出血,则失血量很大。

检查

食管胃底静脉曲张若没有出血多无症状,一般在上消化道造影或胃镜检查时发现。若食管胃底静脉曲张破裂出血,大量迅速失血可以表现为病人大量吐血,甚至由于出血急剧可以出现便血。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变,血容量迅速减少,回心血量也减少,心排血量减少,血压下降,脉压缩小,心率加快,体内各器官组织灌注不足。失血后通过自身调节作用,首先出现交感神经兴奋,使容量血管收缩。如继续出血,阻力血管收缩,则见外周皮肤温度下降,这就使循环血容量能较多地供应生命器官,当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时,心室充盈压降低,心排血量减少,中心静脉压下降,心率加速,各器官组织血液灌注不足,随之发生代谢障碍,酸性代谢产物积聚,阻力血管不能维持其高度张力,对肾上腺素能性刺激不再发生反应,使毛细血管通透性增加,液体漏出,进一步引起血流动力学变化,导致严重组织损伤,因而有心率失常,心衰及肝功能进一步恶化,甚至出现黄疸,水肿和腹水增加及肝肾综合征,患者烦躁不安,淡漠或意识丧失,可能为大量失血使脑血流量减少所致,当脑血流量减至50%时,这些现象就很明显,随后也可出现肝性脑病。
失血患者,握拳后伸展手掌时,掌上皱纹苍白,提示血容量损失50%,如果患者在平卧时出现休克,则损失血容量约50%;如只在立位出现休克,则失血量约20%~30%,如将患者头部抬高75°,3min后血压下降20~30mmHg,或者检查患者在仰卧位时的血压与脉率,和直立位时检查结果比较,直立位的血压降低10mmHg,脉率增加20次/min,则失血量超过1000ml,因此,根据临床症状可以估计大致的失血量。
 

诊断

诊断
及时收集详细病史,对呕血和黑便的诊断非常重要,可是,急性大量失血的患者往往迅速进入休克状态,难以详细诉说病史,护送人员提供的病史资料可能不全,也未必可靠,只能先做紧急处理,严密观察,掌握时机进行必要的检查,待病情比较稳定时,再详细询问病史,安排进一步检查。
患者曾患肝炎,特别是肝功能或转氨酶反复异常者;长期携带肝炎病毒特别是乙型,丙型肝炎病毒者;曾接受输血或血液制品;有胆石症或胆系慢性感染史;有血吸虫病史或血吸虫疫水接触史;长期嗜酒;长期用药或接触毒物史等,应首先考虑门脉高压在食管胃底静脉曲张破裂出血可能。
鉴别诊断
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官,上消化道出血是最常见的胃肠急症,病死率高。包括食管,胃,十二指肠。食道静脉曲张出血需于胃十二指肠溃疡病出血和胆道的出血鉴别,食道静脉曲张出血较后两者急剧且易早期发生休克。

预防

食管胃底静脉曲张及其破裂出血西医治疗
(一)基础治疗
1.基本治疗:食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在,而90%的门脉高压都是由肝硬化引起,因而治疗的重点应针对肝病。
(1)休息:应有足够的时间卧床休息,使患者减少体力消耗,改善肝脏循环,有利于肝组织再生。应根据病情轻重合理安排工作与生活,病轻者可从事一般工作,避免繁重的体力或脑力劳动,病重者必须完全卧床。
(2)饮食:要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。一般成年人每天总热量按每公斤体重35~40kCal。蛋白质需要量稍高于常人,每天按1.5~2g/kg体重供给。但要根据患者耐受情况增减,有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量,病情好转可逐渐增加。如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生,因此在减少或暂停蛋白饮食期间,应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血。肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一,对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好,进食后产氨较少。植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少,可改变肠道菌群,使之产氨降低。糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源,也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分,保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能,故肝硬化患者需要充足的糖类,但亦不可过多,以免造成脂肪堆积,甚至形成脂肪肝,食物中脂肪一般维持30~50g/d。肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等,应予补充。此外,锌、锰、硒等元素均应适当供应。肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化,避免粗糙坚硬,禁忌酒类饮料。
(3)增强免疫力:可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、猪苓多糖或香菇多糖等。
(4)保护肝脏:目前保肝药物品种繁多,效果并不确切。通常应用维生素B族、C、E及叶酸等,以及肌苷、葡醛内酯(肝泰乐)、辅酶A和泛癸利酮(辅酶Q10)等。为减轻肝纤维化可用秋水仙碱1mg/d,每周用5天,坚持5~10年,能改善症状,无明显不良反应。也有用马洛替酯(malotilate)获得改善者。中药黄芪、当归、柴胡、丹参、赤芍和冬虫夏草等均有一定效果。但必须注意长期治疗中的药物不良反应,避免一切使肝脏受损的因素。
2.病因治疗:门脉高压症患者,如属肝外因素引起,只要不是致死性原发病,如癌肿压迫或癌栓阻塞门静脉或肝静脉,则可望经内外科医师积极协作而获痊愈,或将病死率降到最低。如为肝内因素引起,少数患者可以消除病因,如血吸虫病可用吡喹酮、硝硫氰胺等药治疗,酗酒引起者应当戒酒,而大多数门脉高压的原因为肝炎病毒相关的肝硬化,临床难以消除,一般可选用α-干扰素、阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韦(无环鸟苷)、聚肌胞和利巴韦林(病毒唑)等,均可与免疫调节药同用。
3.降低门脉压:门脉高压的发生主要决定于门脉血流量和血管阻力,两者受很多因素的影响。例如,交感神经兴奋和儿茶酚胺类可使小动脉收缩;VIP、高血糖素(胰高血糖素)和促胃液素(胃泌素)可使内脏血管扩张;酸性代谢物可使窦前血管括约肌松弛,阻力下降;血糖升高可直接降低内脏血管阻力。肝脏本身尚有自主性的调节,肝动脉血流增加时,门脉阻力增加而血流量减少;门脉血流量增加时,肝动脉血流量则减少。因而门脉系统有很大的适应能力。
门脉高压的药物治疗,是通过药物的作用调节血管的收缩与扩张,或使食管下端括约肌收缩,以改变血流量和血管阻力,达到降低门脉压的目的。Bosch曾提出,用于治疗门脉高压症的理想药物应当对每个患者都有效,没有禁忌证和不良反应,不需要复杂的设备或特别的医疗监护,口服吸收良好,可长期应用,不经肝代谢,不经胆道排泄。可惜,现在还难以获得这样的药物。
(二) 发生出血后的治疗
(1) 加压素(血管加压素):临床上已沿用30余年。主要是使肠系膜动脉和其他内脏血管收缩,汇入门静脉的血流量减少,从而降低门脉压。曲张静脉破裂出血时,多采用静脉滴注,开始剂量一般为0.2U/min,维持量为0.1U/min。动脉内或静脉内给药的效果相似,止血效果约44%~71%。对照研究表明,29例患者用药后24h内需要手术者3例,而31例用安慰剂治疗的患者中,10例需手术治疗。血管加压素的不良反应主要是对体循环血管的强烈收缩作用,可使血压升高,甚至发生脑出血;由于冠状动脉收缩,心脏后负荷增加,使心肌缺血,可出现心律失常乃至心肌梗死。血管加压素可激活纤溶系统,阻碍止血,并有抗利尿作用。不能口服,但腹腔内注射止血率达91.3%。
三甘氨酰赖氨酸血管加压素系人工合成,在体内经酶裂解,缓慢释出赖氨酸血管加压素,其生物半衰期较长,全身性作用较小,对心脏无严重不良反应,不激活纤溶系统,可大量输入,止血效果好。一般以2mg静脉注射,每4~6小时1次。或开始用2mg,继之1mg,每4小时1次,32h内总剂量10mg,可使门脉压降低。
八肽加压素和糖加压素亦为血管加压素的衍生物,可供选用。
(2)生长抑素及其同类物:生长抑素能抑制生长激素和大多数胃肠激素分泌,减少内脏血流。经肝和其他一些器官代谢,血浆半衰期2~4min。肝硬化患者以2.5~7.5mg/min静脉输入,可使肝动脉血流量进行性减少,但再加大剂量,这种效果并不增加。静注0.5~1mg/kg之后,由于肠系膜动脉收缩,门脉压明显降低。生长抑素减少奇静脉血流的作用比血管加压素强,而且这种作用比降低门脉压的作用持久。Kravetz等和张达荣等研究表明,对控制食管静脉曲张出血的效果,生长抑素及其同类物与血管加压素相似,而生长抑素及其同类物发生不良反应则比血管加压素少得多。
最近的研究表明,奥曲肽(Octreotide)或奥曲肽(善得定)可使内脏血管收缩,减少门脉主干血流量25%~35%,降低门脉压12.5%~16.7%。用法为:先以100μg,继之25μg/h静滴24~48h,必要时可适当加量。对食管静脉曲张出血的止血率为70%~87%,对消化性溃疡及糜烂性胃炎的止血率为87%~100%。少数病例用药后出现胃肠反应,如恶心、腹痛和大便次数增多。
(3)联合用药:由于血管加压素的不良反应,可联合应用血管扩张药,而使门脉和窦状隙扩张,以降低肝内阻力。硝酸甘油为一有力的静脉扩张剂并轻度扩张动脉,可逆转血管加压素引起的不良反应,并降低血管加压素所致的门脉阻力增加,从而加强其降低门脉压的作用。联合用药时,硝酸甘油的用量以维持收缩压不低于90mmHg为宜。故血管加压素与硝酸甘油联合应用为治疗急性曲张静脉出血的首选疗法。也可选用其他血管扩张药与血管收缩药联合应用。
有学者报道,经双侧股动脉插入3根导管,分别将头端插入肝固有动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,分别输入酚妥拉明,硝酸甘油和垂体后叶素。结果,32例曲张静脉出血病例中,8h内止血者22例,24h内止血者9例,无效1例,其效果显著优于31例经肠系膜上动脉输入垂体后叶素者和24例经静脉滴入酚妥拉明与垂体后叶素者,应用舒张与收缩血管药3管介入的治疗获得满意的效果,但要求有特殊的设备条件和插管技术,不易推广。
(4).止血剂:常用止血剂有维生素K、卡巴克络(安络血)、氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、凝血酶、云南白药、生大黄粉等。为纠正凝血机制障碍可选用冻干凝血酶原复合物200~400U静脉点滴,1~2次/d,止血后减量连用2~3天。或者用巴曲酶(立止血,reptilase),此药是从巴西蝮蛇的毒液中提取出来的凝血酵素,具有凝血激酶和凝血酶的作用,只在血管破损处局部发挥作用,而不发生血管内凝血。出血患者可静脉和肌内各注射1ku,重症病例6h后再肌内注射1ku,以后每天肌内注射1ku,连用2~3天,止血率80%以上。
(5).输血:失血量大的患者,则急需补充血容量。最好输全血,输血的量与速度取决于失血的量与速度。简便的估计方法是倾斜试验。如倾斜(上半身抬高)3min后脉率增加30次/min者,需输血500ml左右;坐起时出现休克者需输血1000ml;如平卧位出现休克,则需输血2000ml左右。输血速度可以收缩压为指征。收缩压为90mmHg时,1h内应输血500ml;血压降至80mmHg时,则1h内应输血1000ml;如收缩压降至60mmHg,则1h内应输血1500ml。当然,这种估计方法并不准确,还要看患者输血后循环状态是否转而稳定。如收缩压上升,脉压达30mmHg,脉率减缓而有力,口渴消除,不再烦躁,肢体温暖,尿量增多,提示血容量恢复。休克指数(脉率/收缩压)反映血容量丢失及恢复情况。休克指数为1表示血容量丢失20%~30%,大于1则丢失血容量30%~50%;输血后指数下降到0.5则提示血容量已经恢复。
抢救严重出血患者,应采用高位大隐静脉切开,插入较大导管至下腔静脉以保证输入需要,并随时监测中心静脉压。如输血后中心静脉压恢复正常而血压不升,则应注意纠正心肌功能不全和酸中毒。
由于贮存时间长的血库血液止血能力差,血氨的含量也高,输血量大时至少有一半应为新鲜血液(在血库存放3天以内),并适当补充钙。
大量快速输血仍不能稳定其循环状态时,则应由动脉加压输血。
曲张静脉出血时,部分血液向下流至肠道,其中75%的水分可被吸收。出血后6~24h血液稀释,血细胞比容下降,此时应输红细胞,不可过分补充血容量,因为血容量每增加100ml,门脉压可上升1.4±0.7cmH2O,同时加重心脏负荷。
6.气囊压迫止血:经积极治疗后仍继续出血的患者,为争取时间准备手术,可用气囊压迫止血,常用Sangstaken-Blakemore管(SBT)或带4管的改良型;如确定为胃底静脉曲张,则以用胃气囊容量较大的Linton-Nachlas管为宜。如果患者拒绝手术或不能承受手术,就不必应用气囊压迫,因为此法只可暂时止血,总的止血率约40%~60%,再出血率6%~60%,总的病死率仍有74%~90%,不能改善预后,且可引起很多严重并发症,甚至死亡(2%~22%)。
7.硬化治疗:对曲张静脉出血患者,硬化治疗为常用的疗法之一,尤其对食管静脉曲张出血,其控制出血的成功率达80%以上,胃底静脉曲张则不能做硬化治疗。由于硬化治疗不直接影响全肝的血流灌注或肝功能,因而适应证较宽。多年来取得不少的临床经验,但并发症和再出血率还是应当注意的问题。Conn等通过对照研究认为,硬化治疗不能改善生存率,只是一个暂时止血措施,而且硬化治疗后门脉高压性胃病反而增多。硬化治疗作为预防出血的措施也存在争议。于中麟等最近报道在内镜下硬化与结扎疗法联合应用的方法,治疗12例食管静脉曲张患者,先硬化再结扎,1次治疗后红色征明显减轻,2次治疗后曲张静脉变细变扁,83.3%曲张静脉消失,认为是一安全疗法。吴云林等报道奥曲肽(octreotide)能降低食管曲张静脉的压力并减少硬化剂注射针孔的出血。文黎明等采用经内镜套扎食管曲张静脉,55例共有193条曲张静脉,除8条直径
8.放射介入治疗:
(1)经皮经肝门静脉栓塞术(PTO):经皮穿刺肝脏至肝内门脉分支,再将导管选择性送入胃冠状静脉或胃短静脉,用栓塞材料闭塞血管,达到曲张静脉出血的止血目的。栓塞材料视血管大小而定,直径
(2)经皮经股动脉脾动脉栓塞术:对肝硬化门脉高压症合并脾亢的病例,而无外科手术条件,或其他治疗不能控制曲张静脉出血者,或顽固性腹水患者,均属适应证。Goldman对12例门脉高压症上消化道出血患者,经常规治疗无效,改用脾动脉栓塞治疗后,全部出血均停止,近期效果良好。朱菊人等用脾动脉栓塞治疗5例食管曲张静脉出血病例,术后1年1例再出血,余无复发。术后可出现腹痛和肺部并发症,但无死亡报道。严重黄疸、腹膜炎及明显出血倾向者禁忌选用脾动脉栓塞疗法。
(3)经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS):本法为近几年发展起来的新技术,主要用以治疗门脉高压曲张静脉出血,还可治疗顽固性腹水和各种原因形成的门脉高压症等。临床应用效果显著,受到广泛的重视,国内外应用者日益增多。Sanyal曾报道,29例急性食管胃底静脉破裂出血者,经TIPS治疗后所有患者的出血都得到控制。Hauenstein治疗262例肝硬化门脉高压症患者,70%以上为Child B和C级,成功率98%,门脉压平均降低50%;随访(16±6)个月,再出血率10%。Crecelius等综述有关文献资料,在652例TIPS治疗病例中,成功率92%~100%,急性出血的止血率85.7%~96.6%,再出血率5.5%~15.1%,30天病死率3.6%~19.6%。张金山报道16例经TIPS治疗后,术后门脉压从(3.98±0.24)kPa[(29.5±2)mmHg]降至(2.4±0.16)kPa[(18±1.2)mmHg],曲张静脉消失率93%,4例有腹水者术后消失。王茂强等对102例应用TIPS治疗,结果:成功率92.2%,门脉压从(3.97±0.44)kPa降至(2.3±0.34)kPa[(17±3.8)mmHg],门脉主干血流速度由(14±4.5)cm/s增至(46.5±14.5)cm/s;81例随访3~18个月(平均8.5个月),分流道狭窄6例,阻塞3例,5例再通成功;并发症发生率0.5%~3%,严重并发症有门静脉及肝动脉损伤、肝包膜穿破导致腹内大出血及较大胆管与胆囊损伤。一旦明确,应及时修补。吴性江等用自制支撑器行TIPS治疗60例,成功率94.5%,术后冠状静脉和食管静脉曲张消失,门脉血流增加,但18.2%有并发症,再出血1例,肝功能衰竭1例,病死率5.5%。
目前TIPS的临床应用还处在发展阶段,随着器械的改良和技术操作的熟练,并发症将逐渐减少。如何防止通道狭窄和闭塞,减少脑病的发生率,还有待继续研究。
9.外科手术治疗:门脉高压症静脉曲张出血患者,经积极治疗24h以上仍大量出血,神志清楚,无黄疸或仅有轻度黄疸,胆红素
两类手术各有利弊。近来有人联合应用分流与断流手术,获得满意效果。分流手术的效果取决于吻合口的大小。吻合口大则分流量大,降门脉压明显,即时止血好,但常死于肝功能衰竭;吻合口小,可保持部分门静脉血液流向肝脏,有利于保持肝细胞功能,降低血氨,但降门脉压效果较差。刘传绶等认为最佳吻合口为0.8~0.9cm。脾肾静脉分流可改善脾功能亢进,但分流量小,降门脉压的效果差,吻合口易发生血栓。远端脾肾静脉分流可保证门脉血液流向肝脏,术后脑病发生率和再出血率都低,但不能降低肝窦压。如患者脾静脉不适合吻合、门脉闭塞或已切除脾的患者可作肠腔或冠腔静脉分流。多年来,手术方式虽有改进,但分流手术的效果并不很理想。为了避免分流术后的脑病,对危重患者或不适宜分流手术的患者,选用各种断流手术缝扎、横断或离断血管,即时止血效果好,很少发生脑病,有利于维持或恢复肝脏功能。近来,联合应用分流术与断流术取得很好效果,对曾出血的门脉高压症患者,或者虽未曾出血但有出血预兆的患者,应当首先选用分流术加断流术。
10.肝移植:对晚期肝硬化门脉高压症,其他治疗无效时,惟一挽救生命的方法就是肝移植。移植技术已逐渐成熟,1年生存率可达44%~60%,甚至更高,3年生存率达40%以上。故治疗无望的晚期肝硬化患者,应当下决心接受肝脏移植治疗。
食管胃底静脉曲张及其破裂出血中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。