椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病

概述

椎动脉型颈椎病较之脊髓型颈椎病略为多见,因其中大多系由于椎节不稳所致,易经非手术疗法治愈或好转,故住院及需手术者较少,本型主要引起头痛症状,故又称之为上行性颈椎病,并易与多种引起头痛的疾患相混淆,在椎动脉影像学检查前常难以确诊,因此,其诊断问题常成为各有关科室之间容易引起争议的问题。

病因

动力性因素(50%): 主要由于椎节失稳后,钩椎关节松动,变位,波及两侧上,下横突孔,以致出现轴向或侧向移位,刺激或压迫椎动脉并引起痉挛,狭窄或折曲改变,此种因素最为多见,大多属于早期轻型,此外,椎间隙间距改变对椎动脉亦产生影响,因为在椎间隙退变的同时,由于上,下椎体之间的间距变短,致使同节段的椎动脉相对增长,这不仅直接破坏了椎动脉本身与颈椎骨骼之间原有的平衡,且易使其出现折曲,狭窄及弯曲等改变,只要恢复椎节间高度(例如通过牵引),此现象即可迅速消失。
机械性因素(30%): 主要由于持续性致压物所致。
(1)钩椎关节囊创伤性反应:椎节后方小关节囊处的创伤反应主要影响脊神经根,而钩椎关节囊壁滑膜的肿胀,充血及渗出则由于直接减小了横突孔的横径(对椎动脉的影响较之矢状径更为重要)而易波及椎动脉,可因局部的刺激或压迫而引起该动脉的痉挛,折曲或狭窄。
(2)钩突骨质增生:在颈椎诸关节中钩椎关节是退变最早的部位之一,因此骨质增生亦较多见,增生的骨刺除直接压迫侧后方的脊神经外,椎动脉亦易受压,加之横突孔这一骨性管道使椎动脉失去退缩与回避的余地,从而构成其发病的主要病理解剖特点之一,钩突骨质增生的部位以颈椎退变的好发部位为多见,即颈5~6,颈6~7和颈4~5;但近年来,发现颈3~4椎节亦非少见。
(3)髓核脱出:由于椎体侧后方钩突的阻挡,椎间隙内的髓核不易从此处突出压迫脊神经或椎动脉,但当它一旦穿破椎体后缘侧方的后纵韧带进入椎管内时,则有可能达到椎间孔处,在压迫脊神经根的同时波及椎动脉。
血管因素(20%): (1)血管动力学异常:本病多见于中年以后,除因颈椎本身的退变因素外,血管亦出现老化,尤其是50岁以上的病例,主要出现血管本身的弹性回缩力减弱。此种现象亦与颈椎的活动量大有关,尤其是旋转,前屈等,均使椎动脉处于被牵拉状态,从而也加速了血管的退变及老化。
(2)动脉硬化性改变:是血管动力学异常病理改变的结果,即便是正常人,50岁以后,其全身动脉均可出现程度不同的硬化性改变,椎动脉亦不例外,其程度与年龄成正比,如果在血管壁上再出现粥样斑块(椎动脉为好发部位之一),则可加速这一病变过程。
(3)血管变异:解剖材料表明,椎动脉及椎静脉(丛)易出现变异,包括横突孔的分隔(少数可分成2~3个),矢状径及横径改变,血管数量的差异,两侧血管的不对称及口径大小不一等,均与本病的发生及发展有一定的关系。
 

检查

1、眩晕:
最为常见,几乎每个病人都有轻重不一的眩晕感觉,多伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状。发作时,病人感到头重脚轻,站立不稳,好像自身和周围景物都沿着一定方向旋转;也有的病人感到自身和地面有移动、倾斜及摇摆感。常在头部活动,如头向上仰、突然转头或反复左右转头时发生眩晕或眩晕加重,严重者可发生晕厥或昏迷。有的病人只能向一侧转头,头一向对侧转动就易导致发作,再转向对侧则又可使症状减轻;也有的病人诉说在一边看黑板,一边低头做笔记时发作。总之,头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕是本病的一个重要特点。
2、猝倒:
是本型特有的症状。有的在眩晕剧烈或颈部活动时发生,病人可突然感到四肢麻木、软弱无力而跌倒,但神志清楚,多能自己起来。这种症状与头部突然活动或姿势改变有关。有人认为是因延髓橄榄体缺血所致,也有人认为是椎体交叉处突然缺血所致。
3、头痛:
它是一种固椎一基底动脉供血不足导致侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛,呈发作性出现,持续数分钟或数小时,甚至数日。疼痛呈持续性,往往在晨起、头部活动、乘车颠簸时出现或加重。头痛多位于枕部、枕顶部或颞部,呈跳痛(搏动性痛)、灼痛或胀痛,可向耳后、面部、牙部、枕顶部,甚至向眼眶区和鼻根部放射。发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例发作时有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此,与偏头痛的表现相似,有人称之为颈性偏头痛。
4、眼部症状:
如视雾、眼前闪光、暗点、一过性黑朦、暂时性视野缺损、视力减退、复视、幻视以及失明等,这些眼部症状主要是由大脑后动脉缺血所致。视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致,故可称为皮层性视力障碍。第3、4、6脑神经核和内侧纵囊缺血可引起复视。此外,由于椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连,故可反射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力的变化。在发作期常见眼底静脉扩张和动脉变细,在颈部过伸时尤为明显。个别病人可导致血管痉挛性视网膜炎。也有人报道某些病人可出现眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼、青光眼及霍纳征等症状和体征。
5、延髓麻痹及其他脑神经症状:
如语言不清、吞咽障碍、咽反射消失、喝水返呛、软腭麻痹、声音嘶哑、伸舌障碍、眼面肌抽动及面神经麻痹等。
6、感觉障碍:
可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木,有的伴有针刺感、蚁行感,有的可有深感觉障碍。
从上述表现可见,本病的症状很多、很杂,但仍可根据体检、x线和脑血流图检查作出诊断。该病发作时眩晕严重,易发生摔倒,故发作时应以仰卧休息为宜,且应垫低枕头,减少颈椎活动。此外,特别要防止猝倒造成新的损伤。

诊断

诊断要点:
1.有上述椎-基底动脉缺血征(以眩晕为主)和(或)曾有猝倒病史。
2.旋颈诱发试验阳性。
3.X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生。
4.一般均有较明显的交感神经症状。
5.除外眼源性和耳源性眩晕。
6.除外椎动脉第一段(进入第6颈椎横突孔以前的椎动脉)受压所引起的基底动脉供血不全。
7.除外神经官能症与颅内肿瘤等。
8.本病的确诊,尤其是手术前定位,应根据MRA,DSA或椎动脉造影检查结果;椎动脉血流图及脑血流图仅有参考价值,不宜作为诊断依据。
鉴别诊断
1.内耳疾患
(1)概述:所谓内耳疾患,主要指梅尼埃病,是由于内耳淋巴回流受阻引起局部水肿所致,本病在临床上具有以下三大特点:发作性眩晕,波动性,进行性和感音性听力减退,耳鸣。
(2)鉴别要点:由于椎动脉型颈椎病患者亦可出现与上述相似的症状,因此,需要将二者加以区别,事实上,如对内耳前庭功能认真地进行专科检查,不难除外,因此,凡诊断为椎动脉型颈椎病者,应常规请耳科医师进行会诊,以除外耳源性眩晕,此外,MRA,DSA等检查均有助于两者的鉴别。
2.眼源性眩晕
(1)概述:本病大多因眼肌麻痹及屈光不正(尤其是散光)所致,在青少年中的发病率尤其高,应注意加以鉴别。
(2)鉴别要点:本病与颈性眩晕的鉴别主要依据:
①闭目难立征阴性。
②眼源性眼球震颤试验多呈异常反应。
③眼科检查有屈光不正,其中以散光为多见。
④闭目转颈试验阴性。
3.颅内肿瘤
本病因肿瘤组织对前庭神经或其中枢连接直接压迫,在临床上除有眩晕症状外,多伴有颅内压增高等其他症状,临床上如能注意检查,一般不难以与颈源性眩晕相鉴别,对个别鉴别困难者可行MRI或CT检查。
4.动脉硬化
主要是由于在全身血管硬化的同时(多伴有高血压病)椎动脉本身亦出现硬化之故,其病理改变除管壁增厚,硬化及弹性减弱或消失外,可出现结节样变,因其所产生的症状可与颈源性椎动脉供血不全者相似,因此多需依据MRA,DSA或椎动脉造影确诊,当然,长期的高血压病史可作为参考依据之一。
5.胸骨柄后方肿块
胸骨柄后方肿块以肿瘤及胸骨后甲状腺肿为多见,可直接压迫椎动脉第一段而引起椎动脉供血不全症状,诊断除可依据有无颈椎骨质异常改变,颈源性眩晕及其他颈椎病症状外,确诊仍需依据DSA,MRA或椎动脉造影检查。
6.其他
除上述五种病变外,其他凡可引起眩晕症状者,均需加以鉴别,其中包括:
(1)药物中毒性眩晕:以链霉素中毒为多见。
(2)流行性眩晕:为群发性,与战争,天灾及意外突发事件有关,多为一过性,预后佳。
(3)体位性眩晕:多因贫血或长期卧床而引起。
(4)损伤性眩晕:外伤致内耳,听神经及中枢前庭核等受累时均可引起。
(5)神经官能症:多因长期失眠所致。
以上诸病如能注意加以检查,则不难诊断。

预防

椎动脉型颈椎病西医治疗
1.非手术疗法
为本型的基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。
2.手术疗法
患者具有以下三种情况时方可考虑施术,可行颈前路侧前方减压术。
(1)有明显的颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者。
(2)经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者。
(3)经DSA椎动脉造影或MRA检查证实者。
椎动脉型颈椎病中医治疗
主要针灸推拿手法治疗为主,特别是电针取穴风池,百会、肩井、角孙、内关、太冲等,口服选择银杏叶片,严重者考虑输液扩张血管、营养神经等如:胞磷胆碱钠、甲钴胺液、银杏达莫等。