巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成，约95%的病例系因叶酸或(和)维生素B12缺乏引起的营养性贫血，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见，营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3%;恶性贫血在我国则罕见。
巨幼细胞性贫血
概述
病因
维生素B12缺乏（30%）： 由于摄入不足，需要量增加、机体吸收障碍、机体利用障碍导致的维生素B12缺乏产生的巨幼细胞性贫血，单纯摄入不足引起者甚罕见，仅见长期严格素食者。需要量增加见于妊娠、婴幼儿、溶血性贫血、感染、甲状腺机能亢进及恶性肿瘤等。
叶酸缺乏（25%）： 由于机体叶酸摄入不足，需要量增加见于婴儿、儿童及妇女妊娠期。营养不良性主要由于新鲜蔬菜及动物蛋白质摄入不足所致。需要量增加尚见于慢性溶血、骨髓增殖症、恶性肿瘤、甲状腺机能亢进及剥脱性皮炎等。慢性酒精性肝硬化，叶酸摄入和贮存都减少，酗酒使叶酸摄入减少。可导致叶酸缺乏的还有肠道吸收不良、叶酸利用障碍、血液透析过程丢失过多都可产生巨幼细胞性贫血。
维生素B12或叶酸治疗无效的DNA合成障碍(30%): 包括许多抗代谢药如6-巯嘌呤、氟尿嘧啶、羟基脲及阿糖胞苷等的治疗;某些遗传性疾病如乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征、亚氨甲基转移酶或N5-甲基四氢叶酸转移酶的缺乏;尚有维生素B6反应性巨幼细胞性贫血和维生素B1反应性巨幼细胞性贫血。
叶酸缺乏（25%）： 由于机体叶酸摄入不足，需要量增加见于婴儿、儿童及妇女妊娠期。营养不良性主要由于新鲜蔬菜及动物蛋白质摄入不足所致。需要量增加尚见于慢性溶血、骨髓增殖症、恶性肿瘤、甲状腺机能亢进及剥脱性皮炎等。慢性酒精性肝硬化，叶酸摄入和贮存都减少，酗酒使叶酸摄入减少。可导致叶酸缺乏的还有肠道吸收不良、叶酸利用障碍、血液透析过程丢失过多都可产生巨幼细胞性贫血。
维生素B12或叶酸治疗无效的DNA合成障碍(30%): 包括许多抗代谢药如6-巯嘌呤、氟尿嘧啶、羟基脲及阿糖胞苷等的治疗;某些遗传性疾病如乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征、亚氨甲基转移酶或N5-甲基四氢叶酸转移酶的缺乏;尚有维生素B6反应性巨幼细胞性贫血和维生素B1反应性巨幼细胞性贫血。
检查
消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞功能。
(一) 症状
贫血是常见症状，发病缓慢，但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快，来诊时大多呈现中，重度贫血，头晕，乏困，无力，活动后心慌气短等。
(二) 体征
舌质红，舌乳头萎缩，神经系统表现较轻，末梢神经炎常见，少数病例亦可出现锥体束征，共济失调等，由于营养不良而发生眼睑浮肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向，少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大 。
(一) 症状
贫血是常见症状，发病缓慢，但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快，来诊时大多呈现中，重度贫血，头晕，乏困，无力，活动后心慌气短等。
(二) 体征
舌质红，舌乳头萎缩，神经系统表现较轻，末梢神经炎常见，少数病例亦可出现锥体束征，共济失调等，由于营养不良而发生眼睑浮肿，下肢呈压陷性水肿，严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液，黄疸，易感染及出血倾向，少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大 。
诊断
诊断标准
(一)详细询问病史 妊娠，饮食，婴儿问养不当，偏食习惯，酒精中毒，胃肠道疾病，常用药物等可引起营养不良的病史。
(二)临床表现
1.贫血症状。
2.消化道症状及舌痛，色红，乳头消失，表面光滑。
3.神经系统症状，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失，严重的可有平衡失高及步行障碍，变可同时出现周围神经病变及精神忧郁，儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。
(三)血象
1.呈中重度贫血，红细胞形态以大细胞为主(MCW>100fl) 缺乏中央浅染区，可见嗜多色性，嗜碱点彩，豪焦小体，卡玻环。
2.白细胞数量减少，呈中性粒细胞分叶过多的核左移(5叶者>5%或6叶者>1%)。
3.血小板轻度减少，可见巨型血小板。
(四)骨髓 呈代偿性增生，三系巨幼变，以红系最明显，出现巨幼红细胞，巨幼红细胞>10%，以中晚幼为主，核浆发育不平衡，粒系，巨核系变有巨幼变。
鉴别诊断
1.根据病史，临床表现及各种实验检查，诊断本病并不困难，VitB12缺乏和叶酸缺乏在临床上有许多共同之处，但治疗用药不同，血清叶酸和VitB12的测定有助于两者的鉴别。
2.本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病，慢性胃肠炎，肠梗阻，肠结核等，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象的检查，鉴别不难，有出血，且伴有全血细胞减少，有的含有少数幼稚细胞者，需与再障，血小板减少性紫癜，白血病，骨髓异常增生综合征等鉴别。
3.在细胞形态上应注意正常幼红细胞和巨幼红细胞之鉴别，巨幼红细胞和正常幼红细胞之鉴别。
(一)详细询问病史 妊娠，饮食，婴儿问养不当，偏食习惯，酒精中毒，胃肠道疾病，常用药物等可引起营养不良的病史。
(二)临床表现
1.贫血症状。
2.消化道症状及舌痛，色红，乳头消失，表面光滑。
3.神经系统症状，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失，严重的可有平衡失高及步行障碍，变可同时出现周围神经病变及精神忧郁，儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。
(三)血象
1.呈中重度贫血，红细胞形态以大细胞为主(MCW>100fl) 缺乏中央浅染区，可见嗜多色性，嗜碱点彩，豪焦小体，卡玻环。
2.白细胞数量减少，呈中性粒细胞分叶过多的核左移(5叶者>5%或6叶者>1%)。
3.血小板轻度减少，可见巨型血小板。
(四)骨髓 呈代偿性增生，三系巨幼变，以红系最明显，出现巨幼红细胞，巨幼红细胞>10%，以中晚幼为主，核浆发育不平衡，粒系，巨核系变有巨幼变。
鉴别诊断
1.根据病史，临床表现及各种实验检查，诊断本病并不困难，VitB12缺乏和叶酸缺乏在临床上有许多共同之处，但治疗用药不同，血清叶酸和VitB12的测定有助于两者的鉴别。
2.本病常以消化道症状为首发症状，故易误诊为胃病，慢性胃肠炎，肠梗阻，肠结核等，须与这些病鉴别，只要作血象和骨髓象的检查，鉴别不难，有出血，且伴有全血细胞减少，有的含有少数幼稚细胞者，需与再障，血小板减少性紫癜，白血病，骨髓异常增生综合征等鉴别。
3.在细胞形态上应注意正常幼红细胞和巨幼红细胞之鉴别，巨幼红细胞和正常幼红细胞之鉴别。
预防
巨幼细胞性贫血西医治疗
(一)治疗
1.治疗基础疾病，去除病因。
2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。
3.补充治疗：补充叶酸或维生素B12
根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100μg，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000μg以上。以后改为维持量，每月100μg，也可每2～4月给予1mg，但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3次，每次5mg，对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3～6mg/D，直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约4～6周贫血被纠正。
(1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1次/d，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。
(2)维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12 100μg 1次/d (或200μg，隔天1次)，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100μg 1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量500～1000μg/(次·周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。
(3)严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后：要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。
4.其他辅助治疗
上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。
(二)预后
巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5～7天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10天内恢复正常。如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。
巨幼细胞性贫血中医治疗
【主症】心脾两虚型。
【治法】健脾益气，养血安神。
【方药】归脾汤加减。方为：黄芪、党参、白术、炒枣仁、当归、龙眼肉、熟地，白芍、五味子、甘草。方中黄芪、党参、白术、甘草甘温健脾益气：当归、白芍、熟地、龙眼肉滋阴养血;枣仁养血安神;五味子酸甘化阴。若阴虚火旺明显者，可加丹皮、白薇、生地，以凉血熄火。脾虚不运、食少便溏、腹胀明显者，可加砂仁、陈皮、木香、焦三仙，以健脾理气。
【主症】气血两虚型。
【治法】补气养血。
【方药】八珍汤加减。方为：党参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地。白芍、大枣、陈皮。方中党参、白术、茯苓、甘草、陈皮，益气补脾;当归、熟地、白芍，补血养血;大枣健脾补血调和营卫。若血虚明显而现阴虚证者，加生地、枸杞子，以滋阴生血;气虚明显者，可加黄芪;肌肤甲错明显伴痒者，可加赤芍、浮萍、防风，以凉血活血驱风。
【主症】脾肾两虚型.
【治法】健脾益肾。
【方药】党参、黄芪、茯苓、白术、熟地、白芍、麦冬、肉桂、附片、肉苁蓉、制半夏、甘草。方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、半夏、麦冬健脾补中，益气生血;熟地、白芍、肉桂、肉苁蓉、附子补肾壮阳，填精生髓。腰痛下肢不仁者，可加川牛膝、鸡血藤，以活血通络;腹胀便溏者，可加补骨脂、吴茱萸以补阳温中。
（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）
(一)治疗
1.治疗基础疾病，去除病因。
2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。
3.补充治疗：补充叶酸或维生素B12
根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100μg，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000μg以上。以后改为维持量，每月100μg，也可每2～4月给予1mg，但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3次，每次5mg，对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3～6mg/D，直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约4～6周贫血被纠正。
(1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1次/d，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。
(2)维生素B12缺乏：肌内注射维生素B12 100μg 1次/d (或200μg，隔天1次)，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注射100μg 1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量500～1000μg/(次·周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。
(3)严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后：要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。
4.其他辅助治疗
上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。
(二)预后
巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5～7天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10天内恢复正常。如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。
巨幼细胞性贫血中医治疗
【主症】心脾两虚型。
【治法】健脾益气，养血安神。
【方药】归脾汤加减。方为：黄芪、党参、白术、炒枣仁、当归、龙眼肉、熟地，白芍、五味子、甘草。方中黄芪、党参、白术、甘草甘温健脾益气：当归、白芍、熟地、龙眼肉滋阴养血;枣仁养血安神;五味子酸甘化阴。若阴虚火旺明显者，可加丹皮、白薇、生地，以凉血熄火。脾虚不运、食少便溏、腹胀明显者，可加砂仁、陈皮、木香、焦三仙，以健脾理气。
【主症】气血两虚型。
【治法】补气养血。
【方药】八珍汤加减。方为：党参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地。白芍、大枣、陈皮。方中党参、白术、茯苓、甘草、陈皮，益气补脾;当归、熟地、白芍，补血养血;大枣健脾补血调和营卫。若血虚明显而现阴虚证者，加生地、枸杞子，以滋阴生血;气虚明显者，可加黄芪;肌肤甲错明显伴痒者，可加赤芍、浮萍、防风，以凉血活血驱风。
【主症】脾肾两虚型.
【治法】健脾益肾。
【方药】党参、黄芪、茯苓、白术、熟地、白芍、麦冬、肉桂、附片、肉苁蓉、制半夏、甘草。方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、半夏、麦冬健脾补中，益气生血;熟地、白芍、肉桂、肉苁蓉、附子补肾壮阳，填精生髓。腰痛下肢不仁者，可加川牛膝、鸡血藤，以活血通络;腹胀便溏者，可加补骨脂、吴茱萸以补阳温中。
（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）