热烧伤的病理改变,取决于热源温度和受热时间,此外,烧伤的发生和发展还与病人机体条件相关,例如:某些衰弱的病人用40~50℃的热水袋时,不慎即可造成Ⅱ度烧伤,与组织对热力的传导良不有关,又如:小儿烧伤的全身反应,常比成人受相同面积(占体表%)和浓度的烧伤后严重。病理改变,除了高温直接造成的局部组织细胞损害,为机体的各种反应所致,烧伤后机体反应可能释出:①应激性激素,由于疼痛刺激,血容量降低等,儿茶酚胺,皮质激素,抗利尿激素,血管加压素,醛固酮等释出增加;②炎症介质,由于伤处组织细胞受损或加以沾染细菌,缓激肽,补体碎片(C3a,C5a等),组胺,色胺等释出;③花生四烯酸由於磷脂酶等作用,变为前列腺素(PG),血栓质(TX)和白三烯(LT);④各种其他因子,如血小板活性因子(PAF),白介素(IL),肿瘤坏死因子(TNF)等,以上多种生物活性物质可引起烧伤的局部炎症和全身反应,如用糖皮质激素,消炎痛等药物,可减轻机体反应,但只可适当使用,否则反可增加并发症。为了正确处理热烧伤,首先要判断烧伤的面积和深度,还要密切观察创面变化和全身状态,应警觉并发症的发生。一烧伤的面积和深度如上所述,这两个条件与病情轻重密切相关。1面积的估计以烧伤区占体表面积%表示,研究者曾提出几种估计方法,国内现有中国新九分法和手掌法,后者用小面积烧伤。新九分法是将人体各部分别定为右干个9%,主要适用于成人;对儿童因头部较大而下肢较少,应稍加修改,具体方法见表一;并可绘制成图附于病历以标明。2浓度的识别按热力损伤组织的层次,烧伤分为1deg;,浅Ⅱdeg;,深Ⅱdeg;和Ⅲdeg;。Ⅰdeg;烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤;有疼痛和烧灼痛,皮温稍增高,3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。Ⅱdeg;烧伤:深达真皮,局部出现水泡,故又称水泡性烧伤,①精选Ⅱdeg;者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健存,因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显;创底肿胀发红;有剧痛和感觉过敏;皮温增高,若无感染等并发症,约2周可愈,愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好,②深Ⅱdeg;者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件,因变南的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝,皮温也可稍低,去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管;表面渗液少,但底部肿胀明显,若无感染等并发症,3~4周可愈,因修复过程中间有部分肉芽组织,故留有瘢痕,但基本保存了皮肤功能。二烧伤严重性分度为了设计治疗方案,特别是处理成批伤员时,筹组人力,物质条件,需要区别烧伤严重程度的分类,我国常用下列分度法:轻度烧伤:Ⅱdeg;烧伤面积9%以下。中度烧伤:Ⅱdeg;烧伤面积10%~29%;或Ⅲdeg;烧伤面积不足10%。重度烧伤:总面积30%~49%;或Ⅲdeg;烧伤面积10%~19%;或Ⅱdeg;,Ⅲdeg;烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症,呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤:总面积50%以上;或Ⅲdeg;烧伤20%以上;或已有严重并发症。另外,临床上还常称呼小,中和大面积烧伤,以示其损伤轻重,但区分标准尚久明确,故病历记载仍应明确面积和浓度。三局部病变热力作用于皮肤和粘膜后,不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活等发生变质,坏死,而后脱落或成痂,强热力则可使皮肤,甚至其深部组织炭化。烧伤区及其邻近组织的毛细血管,可发生充血,渗出,血栓形成等变化,渗出是血管通透性增高的结果,渗出液为血浆成分(蛋白浓度稍低),可形成表皮真皮间的水泡和其他组织的水肿。四全身反应面积较小,较浅表的热烧伤,除疼痛刺激外,对全身影响不明显,面积较大,较深的热烧伤,则可引起下述的全身性变化。1血容量减少伤后24~48小时内,毛细血管通透性增高,血浆成分丢失到组织间(第三间隙),水泡内或体表外(水泡破裂后),故血容量减少,严重烧伤后,除损伤处渗出处,其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加减少,除了渗出,烧伤区因失去皮肤功能而蒸发水分加速,加重了脱水。机体在血容量减少时,通过神经内分泌系统调节,降低肾的泌尿以保留体液,并产生口渴感,毛细血管的渗出经高峰期后可减少至停止,组织间渗出液可逐渐吸收,然而,如果血容量减少超过机体代偿能力,则可造成休克。2能量不足和氮负平衡伤后机体能量消耗增加,分解代谢加速,出现氮负平衡。3红细胞丢失较重的烧伤可使红细胞计数减少,其原因可能是血管内凝血,红细胞沉积,红细胞形态改变后易破坏或被网状内皮系统吞噬,故可出现红蛋白尿和贫血。4免疫功能降低伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子(如PGI2,IL-6,TNF等)释出,均可使免疫力降低;加以中性粒细胞的趋化,吞噬和杀灭作用也削弱,所以烧伤容易并发感染。五全身性反应和并发症中度以上烧伤的严重性实际包含其全身反应和并发症,并发症甚至可使轻度烧伤病人发生危险,预防或减轻并发症,则可促使烧伤病人顺利或转好治愈,为此,必须重视烧伤的全身性反应和并发症的早期表现。低血容量的表现,主要有口渴,唇干,尿少,脉率增快,血压偏低,红细胞比积增高等,如发生休克,可有烦躁不安或表情淡漠,反应迟钝,出冷汗或肢端凉湿,脉搏细弱或触不清,血压明显降低或测不到,尿量甚少或导尿始能观测尿量,中心静脉压降低等。烧伤容易并发感染,创面上的化脓易发现,坏死组织,焦痂下的感染和全身性感染,则可能被忽视,此时病人体温明显上升,白细胞及其中性百分率明显增多;但重病人的体温反可降低,白细胞可不增多或减少,应取创面分泌物和血液,作细菌培养和药敏试验。还要根据烧伤严重程序,监测肾,肺等重要器官功能,例如:对肾功能改变,除了计算每小时尿量,还要化验尿常规(含比重),测定血/尿肌酐,血/尿钠等,对肺部改变,除了呼吸系统的理学检查,需要时摄X线胸片和血气分析等检查,总之,要及时发现和诊断烧伤的各种并发症,以便及时采取治疗措施。
王燕 主任医师 回复热烧伤的病理改变,取决于热源温度和受热时间,此外,烧伤的发生和发展还与病人机体条件相关,例如:某些衰弱的病人用40~50℃的热水袋时,不慎即可造成Ⅱ度烧伤,与组织对热力的传导良不有关,又如:小儿烧伤的全身反应,常比成人受相同面积(占体表%)和浓度的烧伤后严重。病理改变,除了高温直接造成的局部组织细胞损害,为机体的各种反应所致,烧伤后机体反应可能释出:①应激性激素,由于疼痛刺激,血容量降低等,儿茶酚胺,皮质激素,抗利尿激素,血管加压素,醛固酮等释出增加;②炎症介质,由于伤处组织细胞受损或加以沾染细菌,缓激肽,补体碎片(C3a,C5a等),组胺,色胺等释出;③花生四烯酸由於磷脂酶等作用,变为前列腺素(PG),血栓质(TX)和白三烯(LT);④各种其他因子,如血小板活性因子(PAF),白介素(IL),肿瘤坏死因子(TNF)等,以上多种生物活性物质可引起烧伤的局部炎症和全身反应,如用糖皮质激素,消炎痛等药物,可减轻机体反应,但只可适当使用,否则反可增加并发症。为了正确处理热烧伤,首先要判断烧伤的面积和深度,还要密切观察创面变化和全身状态,应警觉并发症的发生。一烧伤的面积和深度如上所述,这两个条件与病情轻重密切相关。1面积的估计以烧伤区占体表面积%表示,研究者曾提出几种估计方法,国内现有中国新九分法和手掌法,后者用小面积烧伤。新九分法是将人体各部分别定为右干个9%,主要适用于成人;对儿童因头部较大而下肢较少,应稍加修改,具体方法见表一;并可绘制成图附于病历以标明。2浓度的识别按热力损伤组织的层次,烧伤分为1deg;,浅Ⅱdeg;,深Ⅱdeg;和Ⅲdeg;。Ⅰdeg;烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤;有疼痛和烧灼痛,皮温稍增高,3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。Ⅱdeg;烧伤:深达真皮,局部出现水泡,故又称水泡性烧伤,①精选Ⅱdeg;者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健存,因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显;创底肿胀发红;有剧痛和感觉过敏;皮温增高,若无感染等并发症,约2周可愈,愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好,②深Ⅱdeg;者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件,因变南的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝,皮温也可稍低,去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管;表面渗液少,但底部肿胀明显,若无感染等并发症,3~4周可愈,因修复过程中间有部分肉芽组织,故留有瘢痕,但基本保存了皮肤功能。二烧伤严重性分度为了设计治疗方案,特别是处理成批伤员时,筹组人力,物质条件,需要区别烧伤严重程度的分类,我国常用下列分度法:轻度烧伤:Ⅱdeg;烧伤面积9%以下。中度烧伤:Ⅱdeg;烧伤面积10%~29%;或Ⅲdeg;烧伤面积不足10%。重度烧伤:总面积30%~49%;或Ⅲdeg;烧伤面积10%~19%;或Ⅱdeg;,Ⅲdeg;烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症,呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤:总面积50%以上;或Ⅲdeg;烧伤20%以上;或已有严重并发症。另外,临床上还常称呼小,中和大面积烧伤,以示其损伤轻重,但区分标准尚久明确,故病历记载仍应明确面积和浓度。三局部病变热力作用于皮肤和粘膜后,不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活等发生变质,坏死,而后脱落或成痂,强热力则可使皮肤,甚至其深部组织炭化。烧伤区及其邻近组织的毛细血管,可发生充血,渗出,血栓形成等变化,渗出是血管通透性增高的结果,渗出液为血浆成分(蛋白浓度稍低),可形成表皮真皮间的水泡和其他组织的水肿。四全身反应面积较小,较浅表的热烧伤,除疼痛刺激外,对全身影响不明显,面积较大,较深的热烧伤,则可引起下述的全身性变化。1血容量减少伤后24~48小时内,毛细血管通透性增高,血浆成分丢失到组织间(第三间隙),水泡内或体表外(水泡破裂后),故血容量减少,严重烧伤后,除损伤处渗出处,其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加减少,除了渗出,烧伤区因失去皮肤功能而蒸发水分加速,加重了脱水。机体在血容量减少时,通过神经内分泌系统调节,降低肾的泌尿以保留体液,并产生口渴感,毛细血管的渗出经高峰期后可减少至停止,组织间渗出液可逐渐吸收,然而,如果血容量减少超过机体代偿能力,则可造成休克。2能量不足和氮负平衡伤后机体能量消耗增加,分解代谢加速,出现氮负平衡。3红细胞丢失较重的烧伤可使红细胞计数减少,其原因可能是血管内凝血,红细胞沉积,红细胞形态改变后易破坏或被网状内皮系统吞噬,故可出现红蛋白尿和贫血。4免疫功能降低伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子(如PGI2,IL-6,TNF等)释出,均可使免疫力降低;加以中性粒细胞的趋化,吞噬和杀灭作用也削弱,所以烧伤容易并发感染。五全身性反应和并发症中度以上烧伤的严重性实际包含其全身反应和并发症,并发症甚至可使轻度烧伤病人发生危险,预防或减轻并发症,则可促使烧伤病人顺利或转好治愈,为此,必须重视烧伤的全身性反应和并发症的早期表现。低血容量的表现,主要有口渴,唇干,尿少,脉率增快,血压偏低,红细胞比积增高等,如发生休克,可有烦躁不安或表情淡漠,反应迟钝,出冷汗或肢端凉湿,脉搏细弱或触不清,血压明显降低或测不到,尿量甚少或导尿始能观测尿量,中心静脉压降低等。烧伤容易并发感染,创面上的化脓易发现,坏死组织,焦痂下的感染和全身性感染,则可能被忽视,此时病人体温明显上升,白细胞及其中性百分率明显增多;但重病人的体温反可降低,白细胞可不增多或减少,应取创面分泌物和血液,作细菌培养和药敏试验。还要根据烧伤严重程序,监测肾,肺等重要器官功能,例如:对肾功能改变,除了计算每小时尿量,还要化验尿常规(含比重),测定血/尿肌酐,血/尿钠等,对肺部改变,除了呼吸系统的理学检查,需要时摄X线胸片和血气分析等检查,总之,要及时发现和诊断烧伤的各种并发症,以便及时采取治疗措施。
王燕 主任医师 回复1、酸烧伤常见的为硫酸,盐酸,硝酸烧伤,此外尚有氢氟酸,石炭酸,草酸等,它们的特点是使组织脱水,蛋白沉淀,凝固,故烧伤后创面迅速成痂,界限清楚,因此限制了继续向深部侵蚀。①硫酸,盐酸,硝酸烧伤:硫酸,盐酸,硝酸烧伤发生率较高,占酸烧伤的806%,硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为黄色;硝酸者为黄棕色,此外,颜色改变与创面深浅也有关系,潮红色最浅,灰色,棕黄色或黑色较深,酸烧伤后,由于痂皮掩盖,早期对深度的判断较一般烧伤困难,不能因无水泡即判为浓度烧伤。硫酸,盐酸,硝酸在液态时可引起皮肤烧伤,气态时吸入可致吸入性损伤,三种酸比较,在同样浓度下,液态时硫酸作用最强,气态时硝酸作用最强,气态硝酸吸入后,数小时即可出现肺水肿,它们口服后均可造成上消化道烧伤,喉水肿及呼吸困难,甚至溃疡穿孔。其处理同化学烧伤的急救处理原则,冲洗后,可用5%碳酸氢钠溶液或氧化镁,肥皂水等中和留在皮肤上的氢离子,中和后,仍继续冲洗,创面采用暴露疗法,如确定为Ⅲ度,迟早切痂植皮,吸入性损伤按其常规处理,吞食强酸后,可口服牛奶,蛋清,氢氧化铝凝胶,豆浆,镁乳等,禁忌洗胃或用催吐剂,切忌使用耐火酸氢钠,以免产所,造成胃肠穿孔,可口服强的松,以减少纤性药物。②氢氟酸烧伤:氢氟酸是氟化氢的水溶液,无色透明,具有强烈腐蚀性,并具有溶解脂肪和脱钙的作用,氢氟酸烧伤后,创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂,随后即发生坏死,向四周及深部组织侵蚀,可伤及骨骼使之坏死,形成难以愈合的溃疡,伤员疼痛较重,10%氢氟酸有较大的致伤作用,而40%则对皮肤浸润较慢。氢氟酸烧伤后,关键在于早期处理,应立即用大量流动水冲洗,至少半小时,也有主张冲洗1~3小时得,冲洗后,创面可涂氧化镁甘油(1∶2)软膏,或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡,使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁,忌用氨水,以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵),如疼痛较剧,可用5%~10%葡萄糖酸钙(05ml/cm2)加入1%普鲁卡因内行皮下及创周浸润,以减轻进行性损害,北京积水潭医院配制了一种霜剂,外涂创面,每2~4小时换药一次,必要时可包扎,至疼痛消失为止,取得了满意的疗效,Hayashi报告皮质激素对氢氟酸也有一定效果,若创面有水泡,应予除去烧伤波及甲下时,应拔除指(趾)甲,Ⅲ度创面应早期切痂植皮。③石炭酸烧伤:石炭酸吸收后主要对肾脏产生损害,其腐蚀,穿透性均较强,对组织有进行性浸润损害,故急救时首先用大量流动冷水冲洗,然后再用70%酒精冲洗或包扎,深度创面应早期切痂或削痂。④草酸烧伤:皮肤,粘膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂,且草酸与钙结合使血钙降低,故处理时在用大量冷水冲洗的同时,局部及全身应及时应用钙剂。2、碱烧伤临床上常见的碱烧伤有苛性碱,石灰及氨水等,其发生率较酸烧伤为高,碱烧伤的特点是与组织蛋白结合,形成碱性蛋白化合物,易于溶解,进一步使创面加深;皂化脂肪组织;使细胞脱水而致死,并产热加理损伤,因此它造成损伤比酸烧伤严重,①苛性碱烧伤:苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾,具有强烈的腐蚀性和刺激性,其烧伤后创面呈粘骨或皂状焦痂,色潮红,一般均较深,通常在深Ⅱ度以上,疼痛剧烈,创面坯煞费苦心组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈。其处理关键在于早期及时流动冷水冲洗,冲洗时间要长,有人主张冲洗24小时,不主张用中和剂,深度创面亦应早期切痂,误服苛性碱后禁忌洗胃,催吐,以防胃与食道穿孔,可用小剂量橄榄油,5%醋酸或食用醋,柠檬汁口服,对坏煞费苦心组织自然脱落形成肉芽创面者,在肉芽创面上以1%枸橼酸溶液湿敷24小时可降低pH,提高植皮成活率。②石灰烧伤:生石灰(氧化钙)与水生成氢氧化钙(熟石灰),并放出大量的热,石灰烧伤时创面较干燥呈褐色,较深,注意用水冲洗前,应将石灰粉末擦拭干净,以免产热加重创面。③氨水烧伤:氨水极易挥发释放氨,具有刺激性,吸入后可发生喉痉挛,喉头水肿,肺水肿等吸入性损伤,氨水接触之创面浅度者有水泡,深度者干燥呈黑色皮革样焦痂。其创面处理同一般碱烧伤,对伴有吸入性损伤者,应按吸入性损伤原则处理。3、磷烧伤合并中毒磷烧伤在化学烧伤中居第三位,仅次于酸,碱烧伤,除磷遇空气燃烧可致伤外,还由于磷氧化后生成五氧化二磷,其对细胞有脱水和夺氧作用,五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深,磷蒸气吸入可引起吸入性损伤,磷及磷化物经创面和粘膜吸入可引起磷中毒。磷系原生质毒,能抑制细胞的氧化过程,磷吸收后在肝,肾组织中含量较多,易引起肝,肾等脏器的广泛损害,磷烧伤后病人主要表现为头痛,头晕,乏力,恶心,重者可出现肝,肾功能不全,肝肿大,肝区痛,黄疸,少尿或无尿,尿中有蛋白和管型,由于吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促,刺激性咳嗽,肺部闻及干湿罗音,重者可出现肺功能不全及ARDS,胸片提示间质性肺水肿,支气管肺炎,部分病人可有低钙,高磷血症,心律紊乱,精神症状及脑水肿等,磷烧伤创面多较深,可伤及骨骼,创面呈棕褐色,Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色。磷烧伤后,应立即扑灭火焰,脱去污染的衣服,创面用大量清水冲洗或浸泡于水中,仔细清除创面上的磷颗粒,避免与空气接触,若一时无大量清水,可用湿布覆盖创面,为避免吸入性损伤,病人及救护者应用湿的手帕或口罩掩护口鼻,病人入院后,用1%硫酸铜清洗,形成黑色磷化铜,便于清除,然后再用清水冲洗或浸泡于水中,注意硫酸铜的用量以及创面不发生白烟为度,残余创面的磷化鲷应用镊子仔细清除,再用清水冲洗后,用5%的碳酸氢钠溶液湿敷,中和磷酸,4~6小时后改用包扎,严禁用油质敷料,深度创面应迟早切痂植皮,否认创面面积大小,磷烧伤后均应注意保护内脏功能,给予高糖,高热量,高蛋白饮食,早期输液量应偏多,早给碱性药,早给利尿药,给予能量保剂应用等,早期应用钙剂可避免发生磷中毒,已发生磷中毒者应用钙剂后,可缓解临床症状,促进磷的排泄,并促进受伤脏器的恢复。4、氰化物烧伤及合并中毒氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物,后者变称腈类化合物,氰化物进入体内后,氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合,阻碍其细胞色素还原为带二价铁的还的型细胞色素氧化酶,使细胞不能得到足够的氧,造成细胞内窒息,急性中毒者动静脉血氧差可自正常的4%~5%降至1%~15%,故易致呼吸中枢麻痹,并造成死亡。氰化物中毒的主要临床表现为乏力,胸痛,胸闷,头晕,耳鸣,呼吸困难,心律失常,瞳孔缩小或扩大,陈发性或强直性抽搐,昏迷,最后呼吸,心跳停止而死亡。其处理为迟早给予亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠,现场或运送途中,可给患者吸入亚硝酸异戊酯02~04ml,每隔15~30秒至数分钟一次,不要超过5~6支,吸入至静注亚硝酸钠为止,30%亚硝酸钠10~20ml(6~12mg/kg),以2~3ml/分的速度静脉注射,然后在同一针头下给予25%硫代硫酸钠50ml,必要时1小时重复注射一次,注射时速度勿快,以免引起低血压,局部创面应先用大量流动清水冲洗,然后用001%的高锰酸钾冲洗,再用5%硫代硫酸钠冲洗,应该注意的是亚硝酸钠及硫代硫酸钠对有机氰中毒无解毒作用,且亚硝酸钠本身对机体有损害作用。5、沥青烧伤沥青人称柏油,有高度的粘合性,广泛用于房屋建筑,工程防腐防潮,铺路等,液体沥青引起皮肤烧伤纯属热力作用,无化学致伤作用,其特点是不易清除,热量高,散热慢,故创面往往较深,且多发生于皮肤暴露部位,如手,足,面部等处。大射程沥青烧伤切忌用汽油擦洗,以免引起急性铅中毒,沥青烧伤后可即刻置于冷水中使其降温,之后再用橄榄油或麻油清除创面上的沥清;也可用松节油拭擦,但其具有刺激性,故对中小面积创面为宜。沥清蒸发产生少量吖啶,蒽,菲等光感物质,光照射后增加疼痛,故病人应避免日光照射,避免应用有光感的药物,如磺胺,氯丙嗪,异丙嗪等,创面上禁用红汞,龙胆紫。
王燕 主任医师 回复1、酸烧伤常见的为硫酸,盐酸,硝酸烧伤,此外尚有氢氟酸,石炭酸,草酸等,它们的特点是使组织脱水,蛋白沉淀,凝固,故烧伤后创面迅速成痂,界限清楚,因此限制了继续向深部侵蚀。①硫酸,盐酸,硝酸烧伤:硫酸,盐酸,硝酸烧伤发生率较高,占酸烧伤的806%,硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为黄色;硝酸者为黄棕色,此外,颜色改变与创面深浅也有关系,潮红色最浅,灰色,棕黄色或黑色较深,酸烧伤后,由于痂皮掩盖,早期对深度的判断较一般烧伤困难,不能因无水泡即判为浓度烧伤。硫酸,盐酸,硝酸在液态时可引起皮肤烧伤,气态时吸入可致吸入性损伤,三种酸比较,在同样浓度下,液态时硫酸作用最强,气态时硝酸作用最强,气态硝酸吸入后,数小时即可出现肺水肿,它们口服后均可造成上消化道烧伤,喉水肿及呼吸困难,甚至溃疡穿孔。其处理同化学烧伤的急救处理原则,冲洗后,可用5%碳酸氢钠溶液或氧化镁,肥皂水等中和留在皮肤上的氢离子,中和后,仍继续冲洗,创面采用暴露疗法,如确定为Ⅲ度,迟早切痂植皮,吸入性损伤按其常规处理,吞食强酸后,可口服牛奶,蛋清,氢氧化铝凝胶,豆浆,镁乳等,禁忌洗胃或用催吐剂,切忌使用耐火酸氢钠,以免产所,造成胃肠穿孔,可口服强的松,以减少纤性药物。②氢氟酸烧伤:氢氟酸是氟化氢的水溶液,无色透明,具有强烈腐蚀性,并具有溶解脂肪和脱钙的作用,氢氟酸烧伤后,创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂,随后即发生坏死,向四周及深部组织侵蚀,可伤及骨骼使之坏死,形成难以愈合的溃疡,伤员疼痛较重,10%氢氟酸有较大的致伤作用,而40%则对皮肤浸润较慢。氢氟酸烧伤后,关键在于早期处理,应立即用大量流动水冲洗,至少半小时,也有主张冲洗1~3小时得,冲洗后,创面可涂氧化镁甘油(1∶2)软膏,或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡,使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁,忌用氨水,以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵),如疼痛较剧,可用5%~10%葡萄糖酸钙(05ml/cm2)加入1%普鲁卡因内行皮下及创周浸润,以减轻进行性损害,北京积水潭医院配制了一种霜剂,外涂创面,每2~4小时换药一次,必要时可包扎,至疼痛消失为止,取得了满意的疗效,Hayashi报告皮质激素对氢氟酸也有一定效果,若创面有水泡,应予除去烧伤波及甲下时,应拔除指(趾)甲,Ⅲ度创面应早期切痂植皮。③石炭酸烧伤:石炭酸吸收后主要对肾脏产生损害,其腐蚀,穿透性均较强,对组织有进行性浸润损害,故急救时首先用大量流动冷水冲洗,然后再用70%酒精冲洗或包扎,深度创面应早期切痂或削痂。④草酸烧伤:皮肤,粘膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂,且草酸与钙结合使血钙降低,故处理时在用大量冷水冲洗的同时,局部及全身应及时应用钙剂。2、碱烧伤临床上常见的碱烧伤有苛性碱,石灰及氨水等,其发生率较酸烧伤为高,碱烧伤的特点是与组织蛋白结合,形成碱性蛋白化合物,易于溶解,进一步使创面加深;皂化脂肪组织;使细胞脱水而致死,并产热加理损伤,因此它造成损伤比酸烧伤严重,①苛性碱烧伤:苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾,具有强烈的腐蚀性和刺激性,其烧伤后创面呈粘骨或皂状焦痂,色潮红,一般均较深,通常在深Ⅱ度以上,疼痛剧烈,创面坯煞费苦心组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈。其处理关键在于早期及时流动冷水冲洗,冲洗时间要长,有人主张冲洗24小时,不主张用中和剂,深度创面亦应早期切痂,误服苛性碱后禁忌洗胃,催吐,以防胃与食道穿孔,可用小剂量橄榄油,5%醋酸或食用醋,柠檬汁口服,对坏煞费苦心组织自然脱落形成肉芽创面者,在肉芽创面上以1%枸橼酸溶液湿敷24小时可降低pH,提高植皮成活率。②石灰烧伤:生石灰(氧化钙)与水生成氢氧化钙(熟石灰),并放出大量的热,石灰烧伤时创面较干燥呈褐色,较深,注意用水冲洗前,应将石灰粉末擦拭干净,以免产热加重创面。③氨水烧伤:氨水极易挥发释放氨,具有刺激性,吸入后可发生喉痉挛,喉头水肿,肺水肿等吸入性损伤,氨水接触之创面浅度者有水泡,深度者干燥呈黑色皮革样焦痂。其创面处理同一般碱烧伤,对伴有吸入性损伤者,应按吸入性损伤原则处理。3、磷烧伤合并中毒磷烧伤在化学烧伤中居第三位,仅次于酸,碱烧伤,除磷遇空气燃烧可致伤外,还由于磷氧化后生成五氧化二磷,其对细胞有脱水和夺氧作用,五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深,磷蒸气吸入可引起吸入性损伤,磷及磷化物经创面和粘膜吸入可引起磷中毒。磷系原生质毒,能抑制细胞的氧化过程,磷吸收后在肝,肾组织中含量较多,易引起肝,肾等脏器的广泛损害,磷烧伤后病人主要表现为头痛,头晕,乏力,恶心,重者可出现肝,肾功能不全,肝肿大,肝区痛,黄疸,少尿或无尿,尿中有蛋白和管型,由于吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促,刺激性咳嗽,肺部闻及干湿罗音,重者可出现肺功能不全及ARDS,胸片提示间质性肺水肿,支气管肺炎,部分病人可有低钙,高磷血症,心律紊乱,精神症状及脑水肿等,磷烧伤创面多较深,可伤及骨骼,创面呈棕褐色,Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色。磷烧伤后,应立即扑灭火焰,脱去污染的衣服,创面用大量清水冲洗或浸泡于水中,仔细清除创面上的磷颗粒,避免与空气接触,若一时无大量清水,可用湿布覆盖创面,为避免吸入性损伤,病人及救护者应用湿的手帕或口罩掩护口鼻,病人入院后,用1%硫酸铜清洗,形成黑色磷化铜,便于清除,然后再用清水冲洗或浸泡于水中,注意硫酸铜的用量以及创面不发生白烟为度,残余创面的磷化鲷应用镊子仔细清除,再用清水冲洗后,用5%的碳酸氢钠溶液湿敷,中和磷酸,4~6小时后改用包扎,严禁用油质敷料,深度创面应迟早切痂植皮,否认创面面积大小,磷烧伤后均应注意保护内脏功能,给予高糖,高热量,高蛋白饮食,早期输液量应偏多,早给碱性药,早给利尿药,给予能量保剂应用等,早期应用钙剂可避免发生磷中毒,已发生磷中毒者应用钙剂后,可缓解临床症状,促进磷的排泄,并促进受伤脏器的恢复。4、氰化物烧伤及合并中毒氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物,后者变称腈类化合物,氰化物进入体内后,氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合,阻碍其细胞色素还原为带二价铁的还的型细胞色素氧化酶,使细胞不能得到足够的氧,造成细胞内窒息,急性中毒者动静脉血氧差可自正常的4%~5%降至1%~15%,故易致呼吸中枢麻痹,并造成死亡。氰化物中毒的主要临床表现为乏力,胸痛,胸闷,头晕,耳鸣,呼吸困难,心律失常,瞳孔缩小或扩大,陈发性或强直性抽搐,昏迷,最后呼吸,心跳停止而死亡。其处理为迟早给予亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠,现场或运送途中,可给患者吸入亚硝酸异戊酯02~04ml,每隔15~30秒至数分钟一次,不要超过5~6支,吸入至静注亚硝酸钠为止,30%亚硝酸钠10~20ml(6~12mg/kg),以2~3ml/分的速度静脉注射,然后在同一针头下给予25%硫代硫酸钠50ml,必要时1小时重复注射一次,注射时速度勿快,以免引起低血压,局部创面应先用大量流动清水冲洗,然后用001%的高锰酸钾冲洗,再用5%硫代硫酸钠冲洗,应该注意的是亚硝酸钠及硫代硫酸钠对有机氰中毒无解毒作用,且亚硝酸钠本身对机体有损害作用。5、沥青烧伤沥青人称柏油,有高度的粘合性,广泛用于房屋建筑,工程防腐防潮,铺路等,液体沥青引起皮肤烧伤纯属热力作用,无化学致伤作用,其特点是不易清除,热量高,散热慢,故创面往往较深,且多发生于皮肤暴露部位,如手,足,面部等处。大射程沥青烧伤切忌用汽油擦洗,以免引起急性铅中毒,沥青烧伤后可即刻置于冷水中使其降温,之后再用橄榄油或麻油清除创面上的沥清;也可用松节油拭擦,但其具有刺激性,故对中小面积创面为宜。沥清蒸发产生少量吖啶,蒽,菲等光感物质,光照射后增加疼痛,故病人应避免日光照射,避免应用有光感的药物,如磺胺,氯丙嗪,异丙嗪等,创面上禁用红汞,龙胆紫。
王燕 主任医师 回复一、创面感染的局部症状对创面的观察是判断局部感染的主要手段,要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化,创面感染的常见症状为:1、创面分泌物颜色,嗅味和量的变化,不同的细菌感染可以产生不同的变化,金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物;溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物;绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物;厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。2、创面出现暗灰或黑色的坏死斑,革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。3、创面加深或创面延迟愈合,由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死,创面加深进行创面延迟愈事。4、焦痂提前潮解,脱落,或出现虫咬样变化,表示局部有感染的发生。5、出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点,多表明有真菌感染,斑点向创面迅速发展,融合成片状的绒毛状物,表面色泽渐渐明显,呈灰白色,淡绿色,淡黄色或褐色,数日后在创面上呈现一层薄粉状物。6、痂下出现脓液或脓肿,金葡菌感染时痂下可发生脓肿,若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染。7、肉芽组织水肿,红肿或坏死,金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死,而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。8、创面周围出现红肿,出血点或坏死斑,溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。二、烧伤后全身性感染的表现虽然新型抗生素不断应用于临床,治疗措施几经改进,营养和免疫增强剂的补充大幅度增加,但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症,据国内外统计数字表明,死亡病人中有667%~75%与感染有关。(一)烧伤后全身性感染的类型与临床意义1、败血症和菌血症⑴败血症:细胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长,同时产生大量霉素及产物,引起全身临床症状,伴有知液动力学和代谢的变化,称为败血症,若发生脓毒性休克,预后较差,一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据,引起败血症的细菌可以来自烧伤创面,静脉导管感染,内脏感染,或肠源性感染,败血症是创面毒症的晚期表现。⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症,往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中,临床症状轻,不引起血液动力学和血生化变化。2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖,侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞,释放大量内霉素到血循环内,出现败血症的临床症状,血培养往往呈阴性,称为烧伤创面脓毒症,在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化,创面周围组织细菌量一般大于105/g组织,但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标,应结合活检和全身症状来判断。导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染,革兰氏阳性细菌感染,真菌感染及混合感染。⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血,导致血液动力学和各主要内脏的功能变化,出现败血症症状,而血培养阴性,应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。根据临床病象,烧伤内霉素血症可分为四种类型,一是轻型,暂时性低血压,呼吸急迫,血气分析显示PCO2和PO2轻度下降,预后良好,二是呼吸型内霉素休克,低血压,呼吸每分钟40次以上,很快发生昏迷,少尿,代谢性酸中毒,病人多死于呼吸功能衰竭,三是DIC型内霉素休克,往往发生在感染创面切痂搬弄是非,表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍,未烧伤皮肤有点状出血和微栓子,病理检查常发现深静脉栓塞,肾和皮肤的点状出血,第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素,引起低血压,体温可高达41度,呈双峰热,昏迷,呕吐,腹泻。内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克,治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外,可以选用对抗或中和内霉素的药物:①糖皮质激素,有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能,②色甘酚二钠(DSCG),应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞,中性粒细胞不释放组织胺,五羟色胺和慢反应过敏物质,从而阻断这些递质对全身的影响,③多粘菌素B及其这抗生素,文献资料表明,多粘膜素B对内霉素有中和作用,羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。(二)烧伤后全身性感染的临床特点1、全身性感染的发病期全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段,两者发病特点和影响因素不同。⑴早期感染:烧伤后两周内发病者属早期感染,这一阶段侵袭性感染发生率高,是全身侵袭性感染的发病高峰,约占60%左右,发病急,特别在休克期发病者,其临床表现往往与烧伤休克相混淆,如脉搏加快,呼吸急促,血压下降等,应注意鉴别诊断,早期感染的治疗较困难,病人死亡率较高。烧伤早期感染发生率高与以下因素有关,首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱,其次烧伤病人早期合并症多,如休克,肾功能损伤,肺功能损伤等,休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高,另外早期水肿影响局部血液循环,肉芽组织未形成,局部防御屏障不健全,易于发生侵袭性感染。早期感染多表现为低体温,白细胞减少,精神抑制等低反应状态。⑵后期感染:烧伤两周以后发生的感染属后期感染,发病率比早期低,主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关,积极处理创面,尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键,若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染,抗生素使用不当可以造成机会菌感染,另外全身营养支持疗法不当,蛋白及热量摄入不足,致使机体长期消耗衰竭,也是后期发生感染的主要原因,后期感染多表现为高体温,白细胞增高,精神亢奋等高反应状态。2、侵袭性感染的症状侵袭性感染的临床表现复杂,大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型,主要表现:⑴精神状态:高反应型病人可表现为高度兴奋,谵妄,幻视,幻觉,严重时出现狂躁,低反应型病人为抑制状态,表现为少语,嗜睡,甚至昏迷。⑵体温:体温表现高热或体温下降,严重烧伤病人由于超高代谢,体温常维持在37℃~385℃左右,并不一定说明正发生侵袭性感染,若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。⑶脉搏:表现为加速可达150次/分以上,病危期脉搏缓慢提示预后不良。⑷呼吸:呼吸变化是重要特征,表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。⑸胃肠功能:食欲不振是普遍的症状,有的病人表现为恶心,呕吐,腹泻较少见,若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征。⑹血压:血压下降多为脓毒性休克,说明病情较危重,但一部分病人血压无明显变化。⑺创面变化:结合创面的变化可以诊断侵袭性感染,多表现为分泌物增多且有特殊气味,焦痂潮解脱落,肉芽水肿溃烂,痂下积浓等。⑻坏死斑:创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑,呈暗红色或灰黑色,坏死斑可由细菌或真菌引起,是预后不良的指征。三、全身性真菌感染的临床表现⑴精神状态:多为兴奋状态,有时出现幻觉,谵妄,淡漠或神志恍惚,有时却完全正常,神志清醒,构成若有若暗的表现,严重者最后也可昏迷。⑵体温:多为稽留热或弛张热,夜间一点左右达高峰,发热前有轻微的寒颤,晚期或临终前可出现低体温状态。⑶脉搏,心率增快,与体温波动相适应,有时达140次/分,后期心力衰竭或心搏骤停。⑷呼吸明显加快(40~50次/分)甚至出现呼吸困难,真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音,X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影。⑸消化道表现:多数病人食欲不振,恶心,吞咽困难,水样腹泻,粘液样便或柏油样便,口腔粘膜出现炎症,溃疡或形成不易脱落的伪膜,涂片及培养均可发现真菌,痰液粘稠呈胶冻状。⑹血压:临终前血压渐下降。⑺创面变化:真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑,呈圆形或不规则形,在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节,活检可发现真菌。四、厌氧菌感染的临床表现1、破伤风杆菌感染烧伤病人创面污染较严重,常有深层组织坏死,容易并发破伤风,为防止发生破伤风,除积极清创,处理创面外,伤后常规注射TAT1500,大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次。若发生破伤风,治疗应给予大剂量TAT,镇静剂,及抗生素。2、气性坏疽电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克,创面深层组织坏死,梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽,临床表现有患部沉重,有包扎过紧感,肢体明显肿胀,有捻发音,局部X线显示有气体,分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌。气性坏疽的预防关键是彻底清创,深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗,预防性应用青霉素,一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织,必要时行截肢术,全身应用青霉素或红霉素,全身支持疗法。3,无芽胞厌氧菌感染厌氧菌感染主要来源于病人自身,特别是肠道,从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌,产黑色素类杆菌,梭形杆菌,消化球菌,厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在,诊断靠分泌物的典型粪臭,分泌物或血培养阳性。五、病毒感染的临床表现随着病毒检查技术的提高,对病毒感染的报道日见增多,烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染,首先出现水泡样疱疹,也可为出血性疱疹,继而溃烂,坏死,一般多发生在深Ⅱ度创面上,也可见于正常皮肤,轻者可自行恢复,重者形成侵袭性感染,侵犯内脏,导致死亡,活检可发现核内包涵体,也可分离出病毒,血管学检查可发现中和抗体及补体结合抗体。病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染,诊断较困难,治疗无特异疗法。
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